Врач Лукьянова: синяки на теле могут быть признаком рака крови
Лейкоз — один из самых опасных видов рака, поражающий клетки крови. Кровь омывает все органы, и раковый очаг может появится где-угодно. Но зачастую именно эта особенность позволяет быстрее поставить правильный диагноз. Как мышьяк помогает в лечении лейкоза, по каким показателям анализа крови можно его выявить, и с каким видом этого рака чаще сталкиваются люди после 60 лет — в день осведомленности об остром миелоидном лейкозе «Газете.Ru» рассказала заведующая дневным стационаром онкологии и химиотерапии гемобластозов и депрессий кроветворения, врач-гематолог в НМИЦ гематологии Минздрава России, врач-онкогематолог Ирина Лукьянова.
— Что такое лейкоз?
— Лейкоз — злокачественное заболевание, которое нарушает процессы роста и формирования кровяных клеток. В костном мозге есть гемопоэтические (кроветворные) стволовые клетки — предшественники, из которых образуются все клетки крови: эритроциты, лейкоциты, тромбоциты. Функция тромбоцитов — свертывание крови, эритроцитов — транспорт кислорода и углекислого газа, а лейкоцитов — защита от инфекций. В случае лейкоза страдают как раз лейкоциты. Они не формируются здоровыми. Такие «неправильные» лейкоциты не могут выполнять свою главную задачу — защищать организм от инфекций. Постепенно они вытесняют здоровые клетки крови и накапливаются в различных тканях и органах, нарушая их работу.
Существует очень много видов лейкоза, которые различаются тем, какие клетки были поражены. Например, острый лимфоцитарный лейкоз стартует с поражения белых кровяных телец — лимфоцитов. Их вырабатывается так много, что они вытесняют здоровые клетки. Этот вид рака наиболее распространен у детей. А острый миелоидный лейкоз обычно начинается в миелоидных клетках, которые впоследствии превращаются в лейкоциты, эритроциты и тромбоциты. При этом типе рака снижается количество здоровых клеток крови всех трех типов. Для заболевания характерно быстрое прогрессирование. Болезнь в основном поражает людей старше 65 лет.
— Чем отличаются острый и хронический лейкозы?
— При острой форме мутируют преимущественно незрелые клетки, которые называют бластными. Такой рак протекает с яркой симптоматикой, требует быстрой терапии и характеризуется неблагоприятным прогнозом. Ведь чем более молодая клетка меняется, тем большие последствия для организма в целом. Такая опухоль стоит на первом месте по скорости развития летального исхода.
При хроническом лейкозе страдают зрелые или созревающие кровяные тельца. Болезнь развивается медленнее и протекает относительно лучше. При этом острый лейкоз не может стать хроническим, а хронический не может обостриться. Один из самых распространенных видов острого лейкоза у взрослых — миелоидный лейкоз, а хронического — лимфоцитарный лейкоз.
— Как проявляется лейкоз?
— В костном мозге образуются стволовые клетки, которые потом делятся на лимфоидные и миелоидные лейкоциты. Из первых появляются несколько форм лейкоцитов: нейтрофилы, базофилы, эозинофилы и моноциты, а из вторых — Т- и В-клетки.
Это все клетки иммунной системы, соответственно, страдает именно она. У человека наблюдаются частые ангины и другие инфекции.
Более того, при развитии опухоли могут нарушаться все системы кроветворения — не только лейкоцитов, но и эритроцитов, и тромбоцитов. Например, у человека может развиться недостаток тромбоцитов (тромбоцитопения), что приводит к нарушению системы свертывания крови и, как результат, повышенной кровоточивости из носа, десен, синякам на теле и темно-красной сыпи на коже и слизистых.
Также у человека может быть нарушено развитие эритроцитов, тогда развивается анемия, — появляются жалобы на одышку, слабость, бледность кожных покровов. И часто люди, которые болеют лейкозом в России, умирают именно из-за осложнений, например, инсульта. Выявляемость этого рака низкая, и пациенты погибают от других причин, не успев подтвердить диагноз и начать лечение.
— Все виды заболевания проявляются одинаково?
— Обычно да, но есть вариант миелоидного лейкоза, который отличается тяжелым геморрагическим синдромом, когда пациент выглядит весь как ходячая гематома: вся кожа в синяках, постоянные носовые или маточные кровотечения. В остальных случаях симптомы абсолютно разные: слабость, частые ангины, синяки по телу, кровоточивость десен и другие. При остром лейкозе картина развивается очень быстро, буквально за несколько недель.
— Получается, мы можем говорить о том, что при этом виде рака поражен весь организм? Ведь кровь питает все органы?
— В какой-то степени это так. Зарождение заболевания происходит в костном мозге, а учитывая, что кровь омывает весь организм, опухолевые клетки можно обнаружить в любом из органов.
Часто при лейкозе наблюдается появление раковых очагов в органах, не связанных с костным мозгом. Это происходит, когда в костном мозге диагностируется повышенное количество бластных клеток, что свидетельствует о наличии опухоли. Бластные клетки могут интегрироваться и развиваться как отдельный очаг, например, в головном мозге, или в лимфатических узлах на коже, выделяя специальные вещества, которые помогают им внедряться в ткани.
— Это не усложняет диагностику?
— Нет, это не усложняет, а, скорее, помогает. Когда у пациентов обнаруживают такие опухоли, их тут же начинают исследовать. Это помогает быстрее поставить правильный диагноз.
Иногда дерматологи наблюдают пациентов с образованиями на коже и лечат их от других проблем, не подозревая, что это может быть лейкоз. А в некоторых случаях, наоборот, пациенты приходят к косметологу, и тот направляет их на клинический анализ крови. В результате у пациента подтверждается лейкоз. Именно по клиническому анализу крови можно заподозрить развитие лейкоза. В большинстве случаев так и происходит.
— По каким показателям анализа крови врачи выявляют лейкоз?
— При разных лейкозах картина крови может сильно различаться. Иногда болезнь выдает низкий или очень высокий уровень лейкоцитов, присутствие молодых бластных клеток, отсутствие других зрелых форм клеток, снижение количества тромбоцитов, в редких случаях — повышение уровня тромбоцитов.
Уровень гемоглобина и эритроцитов, как правило, у таких пациентов ниже нормы. Если вы сдали анализ крови или вас направил врач и заметили какие-либо изменения, необходимо обязательно пересдать анализ через 2-3 дня.
— Почему развивается лейкоз? Есть ли какие-то гипотезы, которые бы объясняли причины развития опухоли в костном мозге?
— Были выявлены факторы, которые играют роль в развитии этого вида рака. Среди них курение, стресс, ионизирующее излучение, противоопухолевое химиотерапевтическое воздействие, генетические факторы и различные нарушения кроветворения, такие как миелодиспластический синдром (нарушения кроветворения, при которых наблюдается снижение числа различных кровяных элементов в крови) или миелопролиферативный синдром (группа патологий, при которых происходит неконтролируемый рост кровяных клеток).
— Есть ли какие-то генетические маркеры лейкоза, по которым можно оценить риск развития болезни?
— Да, есть определенные гены, связанные с развитием лейкоза. Таких генов больше 40, но нет никакого смысла сдавать анализы для их выявления. Во-первых, если у вас есть мутации в генах, связанные с риском развития рака, еще не факт, что он у вас будет. Во-вторых: вы узнали, что у вас повышен риск развития лейкоза, что вы с этой информацией будете делать? Пациент нашел эту мутацию и всю жизнь живет в ожидании, что у него разовьется опухоль. Он не сможет профилактировать это как-то иначе, кроме как изменением образа жизни. Но это тоже не дает никаких гарантий.
— Как сегодня лечат лейкозы?
— Это и химиотерапия, лучевая терапия, таргетное лечение. Также применяют пересадку кроветворных стволовых клеток или костного мозга. Но сначала мы должны точно установить вид рака, потому что у каждого лейкоза есть своя специфика, и от этого зависит выбор лечения. Но большим прорывом стала именно таргетная терапия ингибиторами BCL-2, которые останавливают активность одноименного гена и вызывают гибель клеток лимфомы. После появления этих препаратов сложные пациенты стали лучше реагировать на лечение, и рецидивов стало меньше, выживаемость выросла с 15 до 30-40%.
Также применяют триоксид мышьяка. Он действует против тех соединений в организме человека, которые вызывают рост раковых клеток при остром промиелоцитарном лейкозе.
Во всем мире его принимают достаточно давно, у нас он долгое время не был зарегистрирован и его приходилось привозить из других стран через нас по разрешению Минздрава. Мы применяем этот метод лечения уже на протяжении 10 лет, и он дает фантастические результаты.
— Можно ли подробнее рассказать о том, как действует мышьяк? Ведь это яд для человеческого организма…
— Триоксид мышьяка и мышьяк отличаются по своим свойствам и назначению. Если мышьяк — это элемент в чистом виде, то триоксид мышьяка — это его производное, использующееся в различных областях применения.
И мы стараемся сейчас регионы также агитировать на то, чтобы они переходили на такие схемы лечения, они и легче переносятся, и у пациентов безрецидивное выживание достаточно высокое. Кроме того, с помощью современных методов лечения у пожилых пациентов стало возможно выполнять аллогенную трансплантацию (вид трансплантации костного мозга, при которой клетки берут у донора и пересаживают пациенту). Но сначала все пациенты проходят химиотерапию, только после уничтожения опухоли и закрепления результата мы направляем их на операцию.
— Если у нас есть возможность сделать трансплантацию костного мозга и стволовых клеток, почему сразу не пересадить костный мозг и так восстановить кроветворение?
— Если мы в болото сажаем золотую рыбку, которая привыкла плавать в чистой воде, она там не выживет. Нам нужно подготовить нишу для того, чтобы новая иммунная система смогла прижиться.
Кроме того, она проводится тоже не всем пациентам. Трансплантация костного мозга — это достаточно агрессивный метод лечения, и некоторым пациентам она не нужна вообще, но при миелоидном лейкозе такая операция необходима.
— Во многих ваших публикациях упоминается протокол ОМЛ-21. Это новый подход к лечению?
— Это многоцентровое клиническое исследование, проводимое в России. Оно началось в 2021 году и направлено на изучение роли аллогенной трансплантации у пациентов, достигших первой полной ремиссии и не имеющих неблагоприятных генетических поломок.
В нашей стране существует значительный дефицит трансплантационных коек, и не все пациенты, нуждающиеся в трансплантации, могут получить ее своевременно. Мы предположили, что таким пациентам операция может быть не нужна.
Мы разделили их на две группы: одним была проведена трансплантация, другим — нет. Причины, по которым трансплантация не проводилась, могут быть разными: невозможность найти донора, отказ пациента или статус, не позволяющий выполнить операцию. В таких случаях мы продолжаем выбранную программу лечения и поддерживающую терапию, чтобы снять пациента с учета.
Оказалось, что кривые безрецидивной и общей выживаемости пациентов, получивших трансплантацию в течение полугода после достижения ремиссии, и тех, кому она не была выполнена, были идентичными. Это наводит на мысль, что трансплантация не всегда необходима.
— Это поможет сократить очереди на трансплантацию?
— Должно. Те пациенты, которым суждено рано рецидивировать, все равно не успеют дожить до трансплантации. А те, кто уже пережил полгода после ремиссии, зачастую не нуждаются в трансплантации. Как бы мы ни старались, мы не можем провести трансплантацию раньше, чем через полгода после ремиссии.
В нашей лаборатории уже много лет исследуют минимальную остаточную болезнь, и мы понимаем, что некоторые пациенты с хорошей химиочувствительностью могут быть оставлены без трансплантации. В ходе нашего исследования мы предложили низкоинтенсивные программы лечения для пациентов с неблагоприятными факторами. В итоге отклик на терапию стал лучше.
Что думаешь? Комментарии
